2013年10月1日

業務之道:健保危機 ─ 公平正義下,逐漸枯萎的牧場

本周有個不吐不快的議題,首先請大家看看下面這兩則新聞:

(1) 明年度健保總額協商破裂
(2) 更改精神科用藥給付 康盟批違背公平正義


如同各位所看到的,健保每年的支出在成長,但是對於醫院及病人端來說,不僅僅是藥費緊縮,導致醫師合理的處方行為及病人的權益受到影響,保費的調漲也總是掀起民怨,從結果來看,曾經是台灣驕傲的全民健保,演變至今已經是個人人喊打,沒有任何一方受益的系統,究竟發生了甚麼事情呢?

我們可以由公地悲劇這個理論開始談起。
公地悲劇(Tragedy of the commons)是一種涉及個人利益與公共利益對資源分配有所衝突的社會陷阱。這個字起源於威廉·佛司特·洛伊William Forster Lloyd)在1833年討論人口的著作中所使用的比喻[1]1968年時,加勒特·哈丁Garret Hardin)在期刊《科學》將這個概念加以發表、延伸,稱為「公地悲劇」(The Tragedy of the Commons)[2]。而這個理論本身就如亞里斯多德所言:「那由最大人數所共享的事物,卻只得到最少的照顧」[3]。 
這樣的比喻宣示著有限的資源註定因自由進用和不受限的要求而被過度剝削。這樣的情況之所以會發生源自於每一個個體都企求擴大自身可使用的資源,然而資源耗損的代價卻轉嫁所有可使用資源的人們。(可使用資源的群體數目可能遠大於奪取資源的數目。)
(以上資料來源為維基百科)

想像一下,有一塊美好的牧場,附近有九個牧羊人,每個牧羊人都知道大家只要守規矩,好好地規劃、善用這塊牧場,就可以擁有安穩的生活,不過有一天,牧羊人A發現只要他偷偷地多取用一些牧草,就能讓自己的羊群變大,生活更加富足,於是A便開始多拿一點資源,接著B也發現了.......最後的結果是,牧場因為無限制的使用逐漸凋零,大家最後都蒙受損失。

此理論之有趣之處,在於個體的浪費資源行為,會造成公有資源的損耗及凋零,並將損失轉嫁到每一個人身上,所以適當的監督與控管,便是保障公有資源能不因個體行為或是使用者增加而枯竭的必要步驟。

(此概念引述自加勒特·哈丁Garret Hardin)之牧場理論)

看完以上論述,有沒有一種熟悉的感覺,這個困境便與現在的健保危機有點像,由於太多的給付項目、太多的醫療資源浪費(不必要的醫療行為、住院領保險費等),每個人都在努力擴張自己的權益之下,反而使每個人都承受了損失。

而要解決健保節節高升的支出與債務,目前政府的思維非常地簡單,便是"開源節流",開源--增收保費,節流--砍藥費,於是乎大家一同負擔了損失,個體的浪費行為卻沒有收到明顯的約束,這會造成甚麼問題呢?

(1)負擔加重 : 保費一直增收,大部分並沒有浪費醫療資源,或是覺得自己沒有受到照顧的人,便會有激烈的反彈。

(2)藥費限制 : 秉持著節流的理念,醫師之處方收到限制,於是在醫療上,便不能給予病人應有的藥物及治療

(3)醫療倒退 :  這是大家最不願看到的結果,不過就目前之局勢發展來說,由於健保總是要求低價,導致許多藥廠在全球佈局上,漸漸地將台灣擺在較後面的順位,甚至是不將新藥引入台灣,長久下來,曾經人人稱羨的醫療環境,極有可能變成充斥低價藥及舊藥,落後先進國家甚多的市場。

就筆者目前觀察到的情況,當政府將管理的焦點擺在金錢上時,無形之中不僅未善盡監督管理之責任,更甚者將嚴重影響到健全醫療環境的發展,而究竟該如何解決這個大難題,仍需專業人士及政府官員不斷地商討、改正,輔以配套良好的政策。

就個人意見而言,我認為也許可以從此三點著手:

(1)適度地保費增加 :若要讓健保持續營運下去,開源是必要的,所以筆者認同適度地增加保費,畢竟健康是重要的議題,享受好的醫療品質,自然必須有相因應的支出,若不能認同,則可考慮退出,關鍵在於"公平性",多使用醫療資源的人究竟需不需要多付出?全民共同承擔或是富人多付出,哪個比較符合公平正義原則? 這都是值得深思的。

(2)彈性的給付規定 : 適當地開放自費之選項,也就是當患者不符合給付規定,但是想用更好之藥物時,可以主動提出自費負擔,而給付規定與醫療資訊必須透明化,給付規定之制定也必須是由各領域之專業人士來共同商討,不是像現在這樣專砍高價藥或強求降低成本,卻忽視藥物或治療的必要性,導致患者之權益受損。

(3)醫療資源的監督及控管 : 更嚴格地稽核個人之醫療行為,是否有過度浪費或不必要之診斷?若有的話,有沒有相對的懲罰或是管制措施?唯有在合理的規劃與應用下,人人共享的醫療資源才能最適當配置。

全民健保,曾經是台灣人的驕傲,但這塊美麗的牧場,正隨著牧羊人漫不經心地使用,以及不合理的管制方法而逐漸枯萎、凋零.......若依此情勢發展下去,很快地,我們都將見證全民健保的崩壞及毀滅......

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   MBAtics & Freeman
Freeman,搖滾樂重度愛好者,英超球隊切爾西死桿球迷;畢業於台灣頂尖MBA,服務於知名外商藥廠,擔任醫藥銷售代表,目前仍然在業務工作的挑戰下,一邊痛苦掙扎一邊快樂學習著,堅信唯有戰勝所有的不自由,才能獲取真正的自由。
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